Эндофитный рак пищевода

4.8. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА



Клинико-рентгенологическое исследование и эзофагоскопия обеспечивают распознавание практически всех опухолей пищевода, причем на относительно ранней стадии; требуется лишь тщательное изучение рельефа слизистой оболочки и контуров тени пищевода при разной степени заполнения его контрастной массой и при разном положении тела больного.

Оглавление:

Доброкачественные эпителиальные опухоли. Папилломы и аденомы растут в просвет органа в виде полипа. Сначала отмечается локальное утолщение одной из складок, а потом симптом округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке (рис. 26). Очертания дефекта резкие, иногда мелковолнистые. Структура тени папилломы может быть мелкосетчатой из-за со-сочкового характера ее поверхности. Складки слизистой оболочки не утолщены и огибают полип. Перистальтика не нарушена, за держка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в абдоминальном сегменте перед кар дней.

Доброкачественные неэпителиальные опухоли. Опухоли разнообразны по гистологической картине. Однако на рентгенограммах лейомиомы (рис. 27), фибромы, липомы, ангиомы и нейрофибро-мы выглядят одинаково. Они растут субмукозно и поэтому не разрушают складок. Последние могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены (см. рис. 26). Сама опухоль вызывает краевой дефект наполнения, его контуры ровные. В отличие от дефекта, обусловленного давлением извне со стороны окружающих органов, смещения пищевода нет. На качественных рентгено-и томограммах, особенно компьютерных, удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую меди-астинальную клетчатку. Если опухоль растет из мышечного слоя или привела к атрофии его, наблюдается перерыв перистальтики. При крупных опухолях просвет пищевода веретенообразно расширяется.

Внутристеночная киста. Кисту можно отличить от лейомиомы с помощью компьютерных томограмм, так как киста хуже поглощает рентгеновские лучи, чем солидная опухоль.

Злокачественные опухоли пищевода. Эти опухоли принято делить на экзофитные и эндофитные (см. рис. 26). Первые растут преимущественно в полость органа и поэтому обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества. По характеру дефекта выделяют полиповидный (грибовидный) рак, имеющий узловую форму, и чашеподобный рак — опухоль с центральным распадом. Заполняя язву, контрастное вещество образует нишу с неровными изъеденными краями. Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода на протяжении.



Он обусловливает плоский дефект наполнения и ведет к постепенному сужению просвета пищевода, часто циркулярному. На ранней стадии развития эндо-фитного рака его можно обнаружить в первую очередь по неровности контура тени пищевода на ограниченном участке. Как экзо-фитные, так и эндофитные раки инфильтрируют и разрушают складки слизистой оболочки и превращают стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишенную перистальтики (рис. 28). Разница в том, что экзофитная опухоль обычно резче отграничена от нормальной ткани. При достаточной величине опухоли проходимость пищевода нарушена, а его просвет над препятствием расширен. Внепищеводная часть опухоли вырисовывается на фоне средостения.

Особое положение занимают так называемые карциносаркомы. Они образуют множественные полипоидные разрастания, причем удивительно, что просвет пищевода на уровне опухолевых масс нередко расширен, а его контуры относительно ровные. Дефекты наполнения в этих случаях центральны и сливаются в общую массу с фестончатыми очертаниями.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в выявлении прорастания рака в соседние органы и в диагностике сви щей, возникших вследствие распада опухоли и ведущих в трахею, бронх или плевральную полость. Особенно эффективна компьютерная томография.

Что касается других злокачественных опухолей — сарком и лимфом — то по рентгенологической картине они неотличимы от рака, и только эзофагоскопия и биопсия расшифровывают истинную природу новообразования.

Источник: http://www.rusmedserver.ru/med/gastro/18.html



Эндофитные опухоли пищевода. Изъязвление опухолей пищевода

При эндофитно растущих опухолях решающее диагностическое значение приобретает выявление ригидности и нарушения перистальтики пораженной опухолью стенки, а также стойкого сужения просвета пищевода. Супрастенотическое расширение при этой форме рака выражено весьма умеренно.

Лишь при низкой локализации опухоли расширение пищевода может быть более значительным, однако всегда уступает расширениям, наблюдаемым при рубцовых стенозах. При этом переход суженного участка в расширенный обычно имеет ступенеобразный вид (подрытость контура), что значительно облегчает установление раковой природы заболевания.

Рельеф слизистой оболочки в зоне опухолевого поражения сглажен, стенка пищевода утолщена, что может быть убедительно доказано с помощью пневмоэзофаготомографии [Портной Л. М. и др. 1973]. При расположении опухоли вблизи пищеводно-желудочного перехода наблюдается его непроходимость или, наоборот, зияние и отсутствие «игры» кардии. Иногда пищевод не только суживается, но и укорачивается, что сопровождается перемещением кардии в грудную полость [Brombart, 1973].

В таких случаях опухоли очень трудно дифференцировать от пептического рефлюкс-эзофагита. Обычно это удается сделать на основании эндоскопии и гистологического исследования.

При изъязвлении раковых опухолей пищевода в дефекте наполнения обнаруживают неправильной, иногда менискообразной формы асимметрично расположенное депо бария с неровными, бухтообразными очертаниями и бугристым дном. Лишь при чашеподобных опухолях, являющихся разновидностью экзофитного рака, язвенный кратер может иметь более правильную округлую или овальную форму и располагаться почти в центре четко отграниченной от здоровой ткани опухоли. Величина язвенного кратера и опухолевого вала у его основания колеблется в широких пределах.



Ввиду отсутствия серозной оболочки рак может сравнительно легко распространяться на соседние органы средостения (трахея, бронхи, аорта, непарная вена и др.), что сопровождается фиксацией пищевода. Наличие же смещаемости пищевода во время глотания, при перемене положения тела больного и при дыхании позволяет исключить это осложнение. При прорастании стенки трахеи или бронха может образоваться свищ.

В ряде случаев, когда для определения лечебной тактики большое значение приобретает выяснение точной локализации и протяженности патологического процесса, его сущности и степени распространения, особенно за пределы пищевода, прибегают к полиграфии, крупнокадровой программированной флюорографии под контролем телевидения, рентгенокинематографии [Кевеш Л. Е. 1970], томографии [Абдурасулов Д. М. Адамов Н. Т. 1971], пневмомедиастин графии, париетографии [Портной Л. М. и др. 1973; Розенштраух Л. С. и др. 1973] или ангиографии вен средостения [Ловягин Е. В. 1970]. В последние годы эти вопросы успешно решаются с помощью компьютерной томографии средостения.

Источник: http://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/123.html

Рак пищевода

Рак пищевода составляет 12—15% злокачественных новообразований различных органов, а среди заболеваний пищевода —74% (А. И. Фельдман). Раком П. чаще болеют мужчины (78%); более 70% больных старше 50 лет, средний возраст 60 лет. В 6—14% случаев опухоль обнаруживают в шейном и верхнегрудном отделах, в 30—35%— на уровне бифуркации трахеи и в 30—60%— в нижнегрудном отделе и в области кардии. Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью различна. Раннее обращение больных (до 2 мес. от начала заболевания), по данным Б. В. Петровского, зарегистрировано всего в 11% случаев, а по Г. А. Даниеляну,— в 15%.

Патологическая анатомия. Известно несколько патоморфологических классификаций рака пищевода. В клинической практике наиболее употребительна следующая (рис 10).



Рис. 10. Различные виды рака пищевода: 1 — скирр, эндофитная форма; 2 — простой рак, смешанный рост; 3 — мозговидный рак, экзофитная форма: 4— сосочковый рак с обширным изъязвлением; 5 — рак из первично доброкачественного полипа.

1. Экзофитный, или узловой, рак встречается примерно в 60% всех случаев. В начальных стадиях развития опухоль определяется в слизистой оболочке и подслизистом слое. При эзофагоскопии заметен бледно окрашенный участок стенки П. Поверхность опухоли зернистая, иногда с точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочка не изъязвлена, но ригидна и плохо смещается. Более крупные узлы напоминают цветную капусту. Иногда поверхность опухоли изъязвляется и кровоточит. Кровоизлияния происходят в опухоль и окружающую слизистую оболочку. В запущенных стадиях узел приобретает блюдцеобразную форму с распадом и изъязвлением в центре и валообразным возвышением по краям. Гистологически чаще всего выявляется плоскоклеточный рак. В дальнейшем эти опухоли приобретают менее дифференцированное строение.

2. Эндофитный, или язвенный, рак составляет 30% всех случаев рака пищевода. В равней стадии имеет вид плоского узелка белесоватого цвета, который располагается в толще слизистого и подслизистого слоев. Узел вскоре изъязвляется; края язвы изъедены, бугристы, дно ее неровное, язва легко кровоточит. При этой форме рано наступает дисфагия, так как опухоль быстро распространяется циркулярно и присоединяется спазм П. Гистологически обнаруживают картину плоскоклеточного рака без ороговения или ороговевающего с распадом, изъязвлением и воспалительной инфильтрацией.

3. Склерозирующая (циркулярная) форма наблюдается в 10% случаев. Развиваясь из слизистой оболочки, опухоль медленно растет в циркулярном направлении, наблюдается инфильтрация слизистой и мышечной оболочек пищевода клетками опухоли. Изъязвление наступает поздно в результате развивающегося вторичного эзофагита.

Прорастание средостения и метастазирование наступают также поздно. Микроскопически опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговевающего или базальноклеточного рака со значительным разрастанием фиброзной стромы, то есть представляет картину скирра.



Рак кардии, обычно аденокарцинома, растет снизу вверх, распространяясь в подслизистом слое.

Строение рака П. не всегда позволяет отнести его к какой-либо четко очерченной форме. Встречаются смешанные формы с экзофитно-эндофитным ростом опухоли.

В метастазировании опухоли имеются свои закономерности. Рак шейного отдела пищевода рано метастазирует в клетчаточные пространства шеи, надключичных областей и средостения. Опухоли грудного отдела дают метастазы в лимфатические узлы средостения и околопищеводной клетчатки. Вирховские метастазы в левой надключичной области характерны для запущенного рака всех отделов пищевода. Для рака среднего и нижнего грудных отделов типичными являются метастазы в лимфатических узлы малого сальника. Печень поражается метастазами примерно в 20% случаев, легкие — в 10%, другие органы брюшной полости и кости — реже.

Клиническое течение. Симптомы рака П. на различных стадиях его развития очень разнообразны. Их можно разделить на три группы: 1) общие симптомы, которые встречаются при различных хронических заболеваниях и поражениях раком, в том числе при раке П.; 2) симптомы, характерные для заболевания органов грудной полости (тупые боли в груди или спине, одышка, развивающаяся к концу еды, тахикардия после еды, изменение тембра голоса и др.); 3) симптомы непосредственного поражения пищевода.

Третья группа симптомов, наиболее важная в диагностике рака П. включает дисфагию, повышенную саливацию, боли при глотании, особенно твердой пищи, чувство «царапанья» за грудиной, запах изо рта и неприятный привкус, тошноту, отрыжку. Один из основных и ранних симптомов рака пищевода — дисфагия (встречается в 80% случаев) вначале не всегда ясно выражена и появляется периодически. При экзофитной опухоли она нередко бывает первым симптомом, возникающим на фоне общего благополучия. Различают три вида дисфагии: функциональную рефлекторную (обычно раннюю), механическую (симптом развившегося или запущенного рака), смешанную (механическое сужение просвета и рефлекторный спазм мышц). Общее состояние больных раком П. постепенно ухудшается, особенно при нарастании дисфагии. Прогрессируют истощение и обезвоживание. Возникающие осложнения (кровотечения, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, прободение распадающейся опухоли в средостение, плевру, перикард, легкие) приводят к развитию малокровия, абсцесса легкого, медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры.

Диагноз ставится на основании описанных симптомов. Однако ряд «нище-водных» признаков характерен и для других заболеваний пищевода, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду: кардиоспазм, доброкачественные опухоли, язвы, туберкулез, сифилис. актиномикоз, стриктуры П. на почве рефлюксэзофагита при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы. На основании клинической картины, особенно в начальных стадиях заболевания, устанавливают лишь предположительный диагноз, который уточняют рентгенологически. Диагноз рака пищевода является клинико-рентгенологическим. При возникающих сомнениях после рентгенологического исследования необходимы эзофагоскопия с биопсией.

Хирургическое лечение. Существуют радикальные и паллиативные операции. При радикальных операциях выполняется резекция пораженного раком П. с одномоментным восстановлением проходимости его или последующим созданием искусственного П. Паллиативные операции предусматривают обеспечение питания больного при неудаленной опухоли. Противопоказаниями к радикальной операции служат: большие опухоли, распространяющиеся на соседние жизненно важные органы, наличие отдаленных метастазов, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, легких, паренхиматозных органов, преклонный возраст и др.

Учитывая, что подавляющее большинство операций на пищеводе выполняют трансплеврально, подготовка к операции имеет существенное значение. Для улучшения проходимости П. применяют антиспастические средства (0,1 % раствор атропина по 5— 7 капель или настойка красавки по 7 капель 3 раза в день за 15—20 мин. до приема пищи), растительное масло по 1/2—1 чайной ложке перед каждым приемом пищи. При раке пищевода наблюдаются тяжелые нарушения водно-солевого, жирового, белкового обмена. Поэтому диета должна быть высококалорийной, содержащей достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, но щадящей. При обезвоживании — ежедневные внутривенные и подкожные вливания (2,5—3 л) 5% раствора глюкозы, хлористого натрия (0,9% раствор), хлористого калия (0,3% раствор). Вводят также белковые препараты (плазму, белковые кровезаменители), стимулирующие дозы крови (200—250 мл). При нарушении сердечной деятельности назначают стрихнин, строфантин, наперстянку и др.

В настоящее время подавляющее большинство хирургов оперирует под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Метод наркоза такой же, как и при любом трансплевральном вмешательстве. Использование гипотензивных средств (арфонад, пентамин), обеспечивающих управляемую гипотензию, приводит к уменьшению кровоточивости; они необходимы и для профилактики шока.

Хирургический доступ к пищеводу зависит от локализации опухоли. При опухолях, расположенных в шейной части П. применяют косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, при опухолях, расположенных на уровне грудного отдела П.,— трансплевральный подход. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе и на уровне бифуркации трахеи применяют правосторонний передне-боковой разрез в V или VI межреберье, который позволяет после пересечения v. azygos вскрыть средостение на всем протяжении и выделить пищевод вместе с опухолью.



При локализации опухоли в нижнегрудном отделе П. наиболее рациональным является левосторонний трансплевральный доступ в VI или VII межреберье с пересечением реберной дуги. При раке кардии и брюшного отдела П. используют трансабдоминальный доступ. У долихоморфов выполняют срединную лапаротомию, а у брахиоморфов предпочитают косой разрез, параллельный левой реберной дуге с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота. При распространении опухоли до уровня диафрагмы производят сагиттальную диафрагмотомию по А. Г. Савиных. В ряде случаев применяют комбинированный доступ: начинают с лапаротомии и заканчивают операцию трансплевральным вмешательством.

Резекцию шейной части пищевода начинают лоскутным разрезом на шее (рис.11). Левую долю щитовидной железы отводят в медиальную сторону. П. мобилизуют вместе с опухолью и окружающими лимфатическими узлами. После резекции П. в пределах здоровых тканей глоточный и дистальный концы вшивают в кожную рану (рис. 12). Через 1 — 2 мес. производят кожную пластику (рис. 13). Такая методика пластики П. не всегда удается, поэтому лучше применять пересадку стебельчатого лоскута по Филатову.

Операции при раке верхней части грудного отдела пищевода производят как при раке, расположенном у бифуркации. При этом наибольшее распространение получили операция Добромыслова — Торека и резекция пищевода с одномоментным наложением эзофагогастроанастомоза по Гарлоку.

Рис. 11 — 13. Резекция шейной части пищевода: рис. 11 — лоскутный разрез на шее; рис. 12 — глоточный и дистальный концы пищевода подшиты к коже; рис. 13 — сшивание мобилизованных краев кожи поверх кожной трубки.

При операции Добромыслова — Торека после вскрытия плевральной полости проводят ревизию средостения. Медиастинальную плевру рассекают, выделяют пищевод ниже опухоли пальцами и окружают марлевой полоской. Пересекают непарную вену, рассекают медиастинальную плевру вплоть до купола плевры и П. выделяют из средостения выше опухоли (рис. 14). Выделить пищевод из средостения легче после инфильтрации 0,25% раствором новокаина, который отслаивает левый листок медиастинальной плевры и предотвращает наступление двустороннего пневмоторакса. Мобилизованный П. пересекают у кардии, аборальный конец погружают в кисетный шов, а на оральный надевают резиновый колпачок (рис. 15). Уложив больного на спину, через небольшой разрез в правой надключичной области выделяют шейный отдел П. Указательным пальцем правой руки хирург проделывает тоннель и извлекает пищевод в рану надключичной области (рис. 16). На уровне II—III ребра делают разрез кожи, создают небольшой подкожный тоннель, в который проводят культю П. (после отсечения большей части П. вместе с опухолью), и края П. подшивают узловатыми шелковыми швами к коже. Операцию заканчивают гастростомией по Витцелю (рис. 17). Спустя 3—4 мес. после операции Добромыслова — Торека, выполняют пластику П.— чаще антеторакальную пластику из тонкой (по Ру — Герцену—Юдину) или из толстой кишки. Антеторакальная пластика — наименее опасная операция для ослабленных больных, перенесших экстирпацию грудного отдела П. поэтому ретростернальный искусственный пищевод, внутриплевральный П. и другие пластические операции выполняют редко.



Рис. 14—17. Операция Добромыслова — Торека: рис. 14 — пищевод выделен из средостения и взят на марлевые полоски; рис. 15 — непарная вена перевязана и пересечена, пищевод также пересечен, на оральный конец надет резиновый колпачок, аборальный конец погружают в кисетный шов; рис. 16 — выделение пищевода на шее; рис. 17 — рана грудной полости зашита. На уровне II ребра сформирована пищеводная стома. Наложена гастростома.

Резекция грудного отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза (операция по Гарлоку). Левосторонним переднебоковым доступом в VI межреберье вскрывают плевральную полость, ниже опухоли рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют пищевод и окружают марлевой полоской. Затем рассекают плевру выше дуги аорты и также мобилизуют пищевод (рис. 18). После мобилизации П. вместе с опухолью рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. П. пересекают над кардией, перевязывают аборальный конец и погружают в желудок кисетным швом, дополнительно накладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы. Оральный конец П. перевязывают и герметизируют резиновым колпачком. Затем вместе с опухолью П. выводят выше дуги аорты, резецируют в пределах здоровых тканей и накладывают эзофагогастроанастомоз (рис. 19). Желудок фиксируют к грудной стенке, края диафрагмы подшивают узловатыми шелковыми швами к желудку и зашивают отверстие в диафрагме (рис. 20). Операцию заканчивают закрытием плевральной полости с оставлением постоянного резинового дренажа в VIII—IX межреберье.

При раке нижнего грудного отдела пищевода плевральную полость вскрывают левосторонним переднебоковым доступом в VII межреберье с пересечением реберной дуги. После пересечения легочной связи вскрывают средостение, выделяют П. окружают марлевой полоской. Затем рассекают диафрагму. Желудок мобилизуют вместе с большим сальником, пересекая желудочно-ободочную связку у поперечной ободочной кишки. Пересекают и лигируют левую желудочную артерию, расположенную в толще желудочно-поджелудочной связки (рис. 21). После этого мобилизуют кардию и выделяют эпифренальную часть П. вместе с опухолью (рис. 22). Периневрально вводят 0,5% раствор новокаина в блуждающие нервы и пересекают их. На желудок в косом направлении накладывают два зажима Пайра, между которыми желудок рассекают и культю зашивают наглухо двухрядным кетгутовым швом (рис. 22, справа внизу). На передней стенке желудка вырезают овальной формы отверстие. Пищевод вместе с опухолью резецируют и накладывают эзофагогастроанастомоз (рис. 19—20).

В настоящее время применяют операцию резекции П. с одномоментной пластикой сегментом тонкой (рис. 23) или толстой (рис. 24) кишки на сосудистой ножке. Но эти сложные хирургические вмешательства дают высокий процент летальности и связаны с большим риском.

Рис. 18 — 20. Резекция грудного отдела пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза: рис 18 -медиастинальная плевра рассечена выше дуги аорты и пищевод выделен из средостения; рис. 19 — наложение эзофагогастроанастомоза; рис. 20 — эзофагогастроанастомоз закончен, края диафрагмы фиксированы к нижнему отделу желудка.Рис. 21. Пересечение левой желудочной артерии в толще желудочно-поджелудочной связки.Рис. 22. Пищевод выделен вместе с опухолью. Справа внизу — наложение шва на культю желудка.Рис. 23. Пластика пищевода сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке.Рис. 24. Пластика пищевода сегментом толстой кишки на сосудистой ножке.



Паллиативные операции имеют целью обеспечить питание; к ним относятся: гастростомия, наложение обходных анастомозов, реканализация пищевода пластмассовыми трубками, диафрагмокруротомия и ваготомия. В практике наибольшее распространение получила реканализация П. которая может быть выполнена во время операции, а также через эзофагоскоп при помощи специальных проводников. Из различных видов гастростомии (см.) наиболее распространена методика Витцеля.

Осложнения во время и после операции на пищеводе: двусторонний пневмоторакс, хилоторакс, шок, дыхательная недостаточность, недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, кровотечение, пневмония и др.

Послеоперационная летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, равна 30—40%. Отдаленные результаты хирургического лечения рака П. таковы: после радикальной операции в клинике Б. В. Петровского более 5 лет прожили 30% больных, в клинике Б. А. Петрова— 10%, Б. С. Розанова — 11,7%, Накаямы (К. Nakayama)— 4—8%.

Медикаментозное лечение проводят при неоперабельных опухолях пищевода. Назначают спазмолитические средства (настойка красавки — по 5—7 капель перед едой, атропин, папаверин), а также нейроплегические средства (аминазин, пипольфен и др.). Хорошее противовоспалительное действие оказывает йодистый калий (Sol. Kalii iodati 5%) по столовой ложке 3 раза в день с молоком после еды.

Источник: http://www.medical-enc.ru/m/15/pischevod-rak.shtml



Эндофитный, диффузный, плоскоинфильтрирующий рак

Указанные названия являются синонимами и отражают особенность роста этой формы рака: плоская опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающаяся в просвет пищевода, в основном инфильтрирующая его стенку по протяжению, сравнительно рано приводящая к циркулярному сужению пищевода.

Рентгенологическая семиотика эндофитного, нлоскоинфильтрирующего рака непосредственно связана с патологоанатомическими особенностями этой формы опухоли. При эндофитном раке никогда не выявляются центральный дефект наполнения и симптом обтекания. В большинстве случаев нлоскоинфильтрирующего рака отсутствует также краевой дефект наполнения.

Больных обычно направляют на рентгенологическое исследование в тот период развития рака, когда уже выявляется циркулярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. При эндофитном раке контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соединительной ткани в массе опухоли.

Обычно протяженность дефекта наполнения при раке не превышает 5—7 см. В то же время у пожилых больных в силу индивидуальных особенностей организма, а также вследствие роста раковой опухоли патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пищевода.

В диагностике рака пищевода не меньшее, а у ряда больных первостепенное значение имеет изучение состояния пневморельефа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования



Однако чаще при эндофитном раке соответственно сужению просвета в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости — «голое плато», по аналогии с подобными изменениями в желудке

Циркулярное сужение просвета III—IV сегмента.

Рентгенограммы пищевода в условиях пневморельефа в правой косой проекции. Циркулярное сужение просвета III—IV сегмента. Ригидность складок слизистой оболочки, контуры пищевода относительно ровные — плоскоклеточный ороговевающий рак.

При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхности невозможно.

«Рентгенодиагностика заболеваний ЖКТ», В.Б.Антонович



Источник: http://www.medchitalka.ru/rentgenodiagnostika_zabolevaniy_zhkt/rentgenodiagnostika_zabolevaniy_pischevoda/6133.html

Рак пищевода, симптомы и лечение.

Рак пищевода не стоит на первом месте в статистике раковых заболеваний, но, тем не менее, является достаточно распространенным явлением, особенно у людей пожилого возраста.

Чаще всего рак пищевода развивается в местах естественного сужения пищеводной трубки. Наиболее характерным расположением опухоли считается средняя треть грудной части пищевода, реже встречается опухоль нижней трети грудной части пищевода. Развитие рака пищевода отличается разнообразием форм роста опухоли: экзофитная, эндофитная, блюдцеобразная.

Экзофитная опухоль растет в просвет пищевода в виде узла, имеет четкие границы. Оболочка такой опухоли развита слабо, поэтому на ощупь опухоль мягкая, легко распадается.

Эндофитная опухоль имеет хорошо развитую оболочку, плотную, белесоватого цвета. Она в виде муфты охватывает стенки пищевода, резко сужая его просвет.



Блюдцеобразная опухоль имеет вид язвы с приподнятыми валикообразными утолщенными краями. Для нее характерен ранний распад и инфильтрация стенок пищевода за пределами опухоли.

Факторы, провоцирующие развитие рака пищевода:

  • чрезмерно горячая или чрезмерно холодная пища
  • проглатывание плохо пережеванной пищи большими кусками
  • употребление крепких алкогольсодержащих напитков
  • курение
  • жевание табака
  • недостаток витаминов (А, В, С, Е) и микроэлементов (фолиевой кислоты, селена, молибдена)
  • преобладание в пище копченостей (мясо и рыба), строганины
  • хронические заболевания пищевода (гастроэзофагеальная болезнь — провоцирует выброс в пищевод кислоты; дискинезии пищевода. полипы – затрудняют прохождение пищевого комка и вызывают травму стенки пищевода)
  • термические или химические ожоги
  • пары и пыль вредных химических веществ
  • генетическая предрасположенность

Типичными клиническимисимптомами рака пищеводаявляются:

  • Дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу в результате сужения просвета и/или рефлекторного спазма)
  • Ощущение препятствия при прохождении пищевого комка
  • Гнилостный запах из полости рта
  • Гиперсаливация (обильное слюноотделение)
  • Срыгивание и пищеводная рвота

Могут возникнуть и другие симптомы, если затронут опухолью блуждающий нерв, возвратный гортанный нерв, сдавлена трахея или бронхи. Это случается, когда опухоль выходит за пределы пищевода, прорастает в средостение и органы грудной клетки.

При этом появляются:


  • Расстройство сердечной деятельности (затронут блуждающий нерв)
  • Осиплость голоса (при парезе гортани, когда затронут возвратный гортанный нерв)
  • Кашель, отдышка (затронута трахея и бронхи)

Дисфагия может различаться степенью тяжести:

  • Затруднен проход по пищеводу твердой пищи
  • Трудно проходит полужидкая пища
  • Затруднено прохождение жидкой пищи
  • Пища не проходит – полная обтурация просвета пищеводной трубки.

Лечение рака пищевода проводят методом лучевой терапии и хирургическим путем.

Лучевая терапия показана при локализации опухоли в верхней трети грудного и шейного отделов пищевода.

Смешанное лечение (лучевое и хирургическое) проводят при локализации опухоли в средней трети грудного отдела.

Хирургическое лечение проводят при расположении опухоли в брюшном отделе и нижней трети грудного отдела.



Хирургическое вмешательство проводят, если нет противопоказаний к нему. Предпочтение отдается операциям с одномоментным восстановлением непрерывности (с одновременной пластикой) пищеварительного тракта.

Существует так называемое паллиативное лечение. когда при латентной форме течения болезни, на ранних стадиях заболевания, при поздней обращаемости или пожилом возрасте пациента радикальное лечение не всегда возможно. Паллиативное лечение рака пищевода включает гастростомию (выводят трубку из желудка наружу в области живота и кормят пациента через нее) или эндоскопическую реканализацию просвета пищевода (осуществляется при помощи лазера и электрокоагуляции опухоли).

Прогноз выживаемости прираке пищевода неоднозначный. Нелеченый рак всегда имеет плохой прогноз (от 5 месяцев и до иногда 6 лет). Но рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует достаточно медленно, поэтому имеет смысл применять все возможные способы лечения и, главное, провести раннюю диагностику рака пищевода при обнаружении подозрительных симптомов.

Источник: http://medicalfairway.ru/page_stat.php?ids=129&n_word=%D1%80%D0%B0%D0%BA

Симптомы, диагностика и лечение рака пищевода

Что такое рак пищевода

Рак пищевода представляет собой злокачественную опухоль, которая образуется в результате разрастания атипичных клеток в тканях этого органа. Прежде всего пациентов беспокоят неприятные ощущения и боль при приёме твёрдой пищи.

Эта болезнь чаще диагностируется среди мужчин старше 50 лет, женщины страдают от неё в несколько раз реже.



Как правило, рак пищевода преимущественно развивается после травм пищевода, а также у людей, склонных к употреблению острой пищи, алкоголя, курению. Но существуют и другие причины его возникновения.

Причины

Спровоцировать рост злокачественной опухоли пищевода может целый ряд факторов:

  1. Наследственность. По статистике, раком пищевода чаще страдают люди, у родственников которых также было диагностировано это заболевание. Последние исследования показали, что риск развития болезни появляется в результате мутации определённых генов, отвечающих за защиту органов пищеварения от неблагоприятных влияний.
  2. Вредные привычки. При употреблении алкоголя и табакокурении рак развивается чаще, так как в организм попадает огромное количество канцерогенов.
  3. Нехватка витаминов А, В, Е. Именно эти вещества обеспечивают защиту клеток от негативного влияния вредных веществ.
  4. Попадание инородных тел в полость пищевода, частые травмы. При нарушении целостности тканей клетки подвергаются перерождению, что может привести к развитию онкологического заболевания.
  5. Химические, термические ожоги пищевода. Поражение происходит при употреблении слишком горячей или острой еды, а также в результате воздействия агрессивных жидких веществ или ядов.
  6. Неправильное питание. Риск развития рака пищевода значительно увеличивается, если в рационе человека преобладает острая, маринованная, чрезмерно пряная пища и при этом отмечается недостаточное употребление овощей и фруктов, в том числе свежих.
  7. Ожирение. При избыточной массе тела происходит увеличение внутрибрюшного давления, что становится причиной заброса соляной кислоты из желудка в пищевод. Вследствие этого происходит ожог тканей с последующим их перерождением.

Помимо внешних раздражителей, возникновение опухоли могут вызвать предраковые состояния, к которым относятся :

  • стриктуры пищевода — постоянные спазмы гладких мышц, в результате которых просвет органа становится меньше;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пищевод при функциональной недостаточности разделяющего их мышечного клапана;
  • ахалазия кардии — нарушение глотательного рефлекса;
  • грыжи пищевода;
  • полипы — небольшие образования в тканях этого органа.

Классификация

При онкологическом заболевании врач должен определить тип рака (то есть из клеток какого типа возникла опухоль), так как от этого зависит дальнейший план лечения.

Рак пищевода разделяют на следующие типы:


  1. Карцинома. Диагностируется чаще всего. Аномальные клетки развиваются в результате перерождения плоского эпителия, выстилающего полость пищевода.
  2. Аденокарцинома. Злокачественная опухоль развивается из железистых клеток, расположенных в полости пищевода, локализуется преимущественно в нижнем отделе органа.
  3. Неороговевающий плоскоклеточный рак. Характеризуется разрастанием аномальных клеток вдоль пищевода, иногда по всей его протяжённости.

Эти типы опухолей диагностируются более, чем в 90% случаев. Однако существуют ещё и редкие типы рака пищевода:

В зависимости от характера роста злокачественной опухоли она может быть:

  1. Эндофитная. Характеризуется ростом атипичных клеток в толще ткани пищевода с последующим их уплотнением. Эндофитная форма рака пищевода
  2. Экзофитная. Опухоль растёт в просвет пищевода, визуально напоминает цветную капусту. Экзофитная форма рака пищевода
  3. Смешанная. Такая опухоли характеризуется эндофитным и экзофитным ростом.

Симптомы и развитие болезни

К сожалению, часто первые симптомы начинают беспокоить пациентов только тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. Прежде всего больные жалуются на дисфагию — неприятные ощущения и боли во время глотания. Собственно, с этой проблемой и обращаются к врачу.

По мере прогрессирования болезни отмечаются следующие симптомы:

  • боль за грудиной, чувство жжения;
  • срыгивания, которые возникают в результате частичного перекрытия пищевода;
  • неприятный запах изо рта, возникающий из-за скопления остатков пищи в области локализации опухоли;
  • изжога.

При запущенном раке пищевод перекрывается опухолью более, чем наполовину. Это значительно затрудняет процесс приёма пищи, особенно твёрдой. В таких случаях пациенты начинают есть только жидкие и пюреобразные блюда. Из-за недостатка питательных веществ в организме наблюдается стремительное снижение массы тела. Также нарастают симптомы общей интоксикации:

  • головная боль;
  • слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • тошнота, рвота.
Если злокачественное новообразование метастазирует, развиваются функциональные нарушения всех поражённых матастазами органов. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок отмечаются:
  • изменение голоса;
  • хрипота, которая не поддаётся лечению.

Часто метастазы проникают в лёгкие, вызывая:


  • боли в груди;
  • нарастающую одышку;
  • затруднённое дыхание;
  • кашель.

Также в области надключичной ямки может наблюдаться припухлость.

В зависимости от распространенности атипичных клеток рак пищевода разделяют на несколько стадий (степеней развития).

Таблица: стадии (степени развития) рака пищевода, их признаки и прогноз выздоровления

Источник: http://med-atlas.ru/vnutrennie-organy/simptomyi-diagnostika-i-lechenie-raka-pishhevoda.html

Рак пищевода

Причины рака пищевода

К причинам рака пищевода относятся некоторые особенности питания: злоупотребление чрезмерно горячей и острой пищей, в том числе напитками, употребление копченого и вяленого мяса и рыбы, продуктов содержащих мелкие косточки (строганина), травмирующие слизистую пищевода, жевание табака и наса, прием алкоголя. Большую роль в развитии рака пищевода играет курение, так как курильщик проглатывает не только сигаретный дым, но и вредные вещества, оседающие на слизистой оболочке полости рта. У курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, риск развития рака пищевода возрастает в 100 раз.

В развитии опухолей пищевода важную роль играет недостаток в пище витаминов А, В, С, и Е, а так же некоторых микроэлементов (молибдена, селена, фолиевой кислоты).



Среди других факторов: хронические заболевания пищевода, такие как хронический эзофагит (воспаление), эрозии и язвы пищевода, связанный с забросом в просвет пищевода раздражающего желудочного содержимого (рефлюкс-эзофагит) и длительным воздействием канцерогенного фактора на слизистую оболочку пищевода (желудочный сок, желчь) в результате чего возрастает риск развития рака.

Повреждения пищевода: химические и термические ожоги, воздействие металлической пыли (мышьяк, хром, никель), асбеста, продуктов горения, а так же рубцовые процессы в органе; полипы (доброкачественные опухоли); некоторые другие хронические и наследственные заболевания пищевода (Баррета, ахалазия и тилоз). При развитии рака пищевода часто имеется генетическая предрасположенность.

Симптомы рака пищевода делятся:

1. неспецифические: слабость, потливость, подъемы температуры тела, снижение или отсутствие аппетита, потеря веса.

2. специфические для рака пищевода:- затруднение глотания (дисфагия) — начальная — от нарушения прохождения твердой и грубой пищи до нарушения прохождения жидкости и вплоть до полной непроходимости (даже воды);- боли за грудиной или в спине, между лопатками в результате воспаления и изъязвления слизистой оболочки, при последней стадии заболевания боли обусловлены прорастанием опухоли в смежные органы или крупные нервные стволы грудной клетки;- избыточное слюноотделение, скопление слюны над опухолью (при вовлечении в процесс крупных нервов грудной полости);- осиплость голоса связана с парезом (неподвижностью) голосовых складок в результате прорастания крупных нервных сплетений грудной полости;- кашель, надсадный, сухой, иногда может быть с гнойной или кровянистой мокротой, в результате прорастания опухолью бронхов или трахеи.

Последние группы симптомов характерны для запущенных стадий болезни.По строению выделяют плоскоклеточный рак пищевода и аденокарциному (из железистых клеток). По форме роста опухоли делят на: рак растущий в просвет органа (экзофитный), растущий вдоль стенки органа (эндофитный) и смешанные формы роста.

По расположению выделяют:

— Рак верхних отделов пищевода — шейного, верхнегрудного и среднего;- рак нижних отделов пищевода — нижнегрудного и пищеводно- желудочного перехода.

Стадии рака пищевода:

1 стадия: опухоль в размере до 3 см и затрагивает только слизитую оболочку пищевода;2 стадия: размер опухоли 3- 5 см и наличие метастазов в близлежащих лимфатичесиких узлах;3 стадия: размер от 5 до 8 см и на всю толщу стенки органа, а так же наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах;4 стадия: протяженность или размер опухоли более 8 см, переход её на близлежащие органы (рост в легкое, бронхи или трахею, крупные сосуды), а так же наличие метастазов в других органах.Рак пищевода метастазирует, в первую очередь, в близлежащие лимфатические узлы, из отдаленных органов метастазами чаще всего поражаются легкие, печень и кости, а так же опухоли могут давать внутристеночные отсевы (в стенку пищевода).

Осложнения рака пищевода:

Кровохарканье — выделение сгустков крови с мокротой (при прорастании опухолью бронхов и трахеи). Опасно кровотечение из опухоли вплоть до интенсивного, приводящее к гибели больного. При опухолях больших размеров, прорастающих близлежащие органы, могут развиваться свищи (сообщающие их отверстия, которых нет в нормальных органах), такие как между пищеводом и трахеей, пищеводом и клетчаткой средостения, приводящие к развитию тяжелых воспалительных процессов, истощающих больного и приводящих его к гибели. Дисфагия — нарушение прохождения пищи, опасна без своевременного лечения, так как больной «погибает от голода».

Обследование больных раком пищевода должно включать:

Рентгенографическое исследование пищевода с контрастом: позволяет определить протяженность опухоли, степень закупорки ею просвета пищевода, наличие свищей (затекание контрастной массы в дыхательные пути или мягкие ткани), характер роста опухоли.

Рентгенограмма пищевода с контрастом. Стрелкой указана опухоль, вызывающая сужение пищевода.

Эзофагогастроскопия (ФГДС) — осмотр «изнутри» через специальный аппарат с большим увеличением, этот метод исследования позволяет детально осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и обнаружить опухоль, определить её границы и взять кусочек для исследования под микроскопом. Метод безопасен и хорошо переносится пациентами. При выявлении небольших опухолей в начальной стадии, возможно их удаление через тот же аппарат с применением короткодействующего внутривенного наркоза.

Фибробронхоскопия (ФБС) — осмотр через эндоскоп трахеи и бронхиального дерева, позволяет выявить прорастание опухоли в указанные органы, степень сдавления ею и наличие свищей между пищеводом и трахеей.

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака пищевода. Перерождение папилломы в плоскоклеточный рак.

Компьютерная томография: позволяет определить границы поражения пищевода, наличие роста в окружающие органы и отделенные метастазы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняют для исключения метастатического поражения. Ультразвуковое исследование через пищевод используют для уточнения глубины прорастания опухоли, а так же при планировании малотравматичных (эндоскопических) операций.

Ультразвуковая картинка опухоли пищевода, вид через гастроскоп. 1-ультразвуковой датчик, 2- опухольСтрелкой указан рост опухоли в мышечный слой стенки пищевода.

Лапароскопия, торакоскопия — малотравматичные операции- используются для уточнения распространенности опухоли по грудной и брюшной полости.

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода достаточно сложная задача. Трудность заключается в большом объеме хирургического вмешательства: удаление всего пищевода с замещением его другим органом (частью желудка или толстой кишки), выполняется разрезом двух полостей (грудной и брюшной), тяжело переносится больными, особенно с учетом того, что пациенты, страдающие раком пищевода бывают крайне истощены(в результате дисфагии и голода).

Ведущим методом лечения рака пищевода, несомненно, является хирургический, только операция дает надежду на выздоровление больного. Операцию можно выполнить только на 1—2, редко на 3 стадии заболевания, в связи с близким расположением органов в грудной полости и прорастанием опухолью жизненно важных структур, удалить которые невозможно.

При 3-4 стадия заболевания, когда удалить опухоль невозможно или больной сильно истощен, выполняют выведение гастростомы: отверстия в желудке на живот, через которое кормят больного.

В настоящее время довольно часто используют лучевую терапию: облучение пищевода радиоактивным источником (особенно при 1 стадии), у больных с более высокой стадией облучение применяют с симптоматической целью: временно снять боль, дисфагию. При этом возможно использование как внешнего (дистанционного), так и внутреннего (через пищевод) облучения или их комбинации.

Прогноз при раке пищевода может быть благоприятным лишь при 1-2 стадии, при условии адекватного лечения (операция, облучение). При 3-4 стадии прогноз крайне неблагоприятный, пациенты быстро погибают от истощения.

Комментарии

#1 Елена 31.01.:15

Вcем доброй ночи! Два месяца назад у меня обнаружили пищевод Баррета..мне 38 лет,,диагноз был поставлен на основании гастроскопии,но анализ на онкообследовани е никакой не брали,в виде фрагмента ткани. Назнача процедура гастроскопии раз в пол года. На днях запишусь на нее,и сейчас думаю,стоит ли спрашивать у доктора о целесообразност и взятия у меня этого анализа,или доктор сам все знает,и если не назначил ,значит и не нужно,Прочитала много информации чем грозит моя болячка,и сильно напугана осознанием того что я в гпуппе риска.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/cancrology/693-rak-piwevoda-simptomy-lechenie

Основы. ЖКТр. Опухоли пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются относительно редко и со­ставляют менее 1% всех опухолей этого органа. В зависимости от характера роста доброкачественные опухоли пищевода делят на внутрипросветные и внутристеночные . По гистологиче­скому строению различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли . Эпителиальные опухоли (полип, папиллома, аденома) развиваются реже, неэпителиальные опухоли (лейомиома, фиброма, ангиома, нейрофиброма, липома) наблюдаются значительно чаще. Основную массу неэпителиальных опухолей составляют лейомиомы (%).

Среди внутрипросветных опухо­лей пищевода . в зависимости от гистологического строения выде­ляют полипы эпителиального происхождения и неэпителиального (мезенхимального) происхождения . К первой группе относят папилломы, аде­номы или аденоматозные полипы, ко второй — фибромы, липомы и смешанные опухоли из фиброзной и жировой ткани. Чаще все­го встречаются фиброзные и жировые полипы, смешанные опу­холи, папилломы и аденоматозные (железистые) полипы. К ред­ким формам относят гемангиомы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.

Морфологически доброкачествен­ные опухоли, как правило, представляют собой одиночные образования, имеют широкое ос­нование или ножку различной длины. Поверхность доброкаче­ственных опухолей может быть ровная или бугристая за счет дольчатого строения. Опухоли могут возникать в любом отделе пищевода.

Клиническое течение доброкачественных опухолей пищевода может быть бессимптомным, либо проявляется медленно прогрессирующей симптоматикой, которая включает симптомы, характерные для заболеваний пищевода . и симптомы, характерные для медиастинальных опухолей . Среди симптомов, свойственных поражению пищевода, основ­ными являются дисфагия и боли. Дисфагия длится годами, при этом отмечаются светлые промежутки. Несколько реже встреча­ются диспептические расстройства. Доброкачественные опухоли пищевода редко достигают больших размеров, поэтому симптомы сдавления органов средостения на­блюдаются редко. Как правило, доброкачественные неэпителиальные опухоли небольших размеров протекают бессимптомно и выявля­ются случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина при опухолях пи­щевода зависит от характера процесса, особенностей роста опухоли (экзофитный, эндофитный, сме­шанный ), наличия или отсутствия изъязвлений, локализа­ции, а также нарушений функции, вызванных опухолью. Сама опухоль отображается на рентгенограмме в виде дефекта наполнения или сужения просвета пищевода и сопровождается изменениями рельефа слизистой оболочки (отклонение или разрушение складок), эластичности стенки и ее сократительной способности.

Наиболее частым симптомом доброкачест­венных неэпителиальных опухолей является краевой дефект на­полнения . Дефект на­полнения имеет правильную округлую, овальную или полу­овальную форму, и в зависимости от проекции исследования может быть центральным, краевым и значительно реже — циркулярным . Характер кон­туров дефекта наполнения зависит не только от состояния по­верхности опухоли, но и от проекции, в которой проводят иссле­дование, и степени заполнения пищевода бариевой взвесью в мо­мент исследования. Чаще контур дефекта наполнения при тугом заполнении и в условиях пневморельефа ровный и четкий . Во время акта глотания такой дефект наполнения легко смещается кверху вместе со стенкой пищевода.

В зависимости от соотношения опухоли и просвета пищевода могут наблюдаться три варианта дефекта наполнения при опухолях пищевода:

1 — вся опухоль находится в просвете пищевода . дефект наполнения образует острые углы со стенкой пищевода — характерно для опухолей, исходящих из собственной мышечной оболочки слизистой.

2 — опухоль частично растет в просвет, частично кнаружи . дефект наполнения образует тупые углы со стенкой пищевода — характерно для опухолей, исходящих из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода.

3 — опухоль сдавливает извне просвет пищевода . растет кнаружи от него — характерно для опухолей, исходящих из наружного продольного слоя мышечной оболочки.

Если во время исследования пищевода дефект наполнения не занимает краеобразующего положения, то на уровне крупной доброка­чественной опухоли может определяться веретенообразное расшире­ние тени пищевода . за счет растяжения его непораженных стенок массой опухоли. При этом истинное увеличения просвета пищевода не наблюдается, более того, он явно сужен опухолью, что отчетливо вид­но во время прохождения бариевой взвеси.

В зависимости от размеров опухоли и направления ее роста соответственно дефекту наполнения может определяться дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения. При небольших размерах опухоли и преимущественном ее росте в просвет пищевода тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании не видна.

Характерным рентгенологическим признаком неэпителиальных доброкачественных опухолей пищевода, в отличие от полипоподобного рака, является наличие складок слизистой оболочки на уровне расположения опухоли. Складки слизистой оболочки могут быть смещены или сглажены . но они сохранены и на границе с доброкачественной опу­холью не обрываются. При небольших и внутрипросветных опухолях складки, раздвигаются и огибают образование, а при крупных опухо­лях, опухолях на широком основании или исходящих из глу­боких слоев стенки пищевода, складки переходят на опухоль, постепенно истончаясь вплоть до полного разглаживания. В условиях пневморельефа контуры и поверхность опухоли видны более четко.

Эластичность стенок пищевода при доброкачественных опу­холях сохранена, что препятствует возникновению стойкого супрастенотического расширения . а при небольших опухолях не воз­никает даже кратковременного супрастенотического расширения. Перистальтика чаще сохранена, при больших опухолях может быть нарушена. Поэтому в месте расположения опухоли не наблюдается зна­чительной задержки бариевой взвеси, стенки пищевода растягиваются барием симметрично, а поражен­ный участок переходит в нормальную зону постепенно, без резких границ. Доброкачественная опухоль может изъязвляться . В этом случае в центре дефекта наполнения выявляется стойкое депо ба­рия (ниша) неправильной формы. Истинное изъязвление доброкаче­ственной опухоли дифференцируют от скоплений (депо) бариевой взвеси между отдельными возвышениями на неровной поверхности опухоли или между вдающимися в просвет пищевода узлами и его нормальной стенкой. В отличие от изъязвляющейся опухоли эти депо бария непостоянны: в процессе, исследования форма и величина меняются. В целом рентгенологическая симптоматика доброкачественных опухолей пищевода не специфична и не позволяет уверенно дифференцировать их между собой. Тем не менее, можно выделить некоторые особенности, присущие различным новообразованиям.

Полипы могут встречаться в любом сегменте пищевода, имеют широкое основание или ножку различной длины, которая обеспечивает их значительную подвижность в просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в желудок при соответствующей локализации. Полипы могут быть одиночны­ми и множественными, обычно располагаются на передней стенке пищевода, обязательно выступая в его просвет. Основным клиническим симптомом полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами.

При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень . которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Дефект наполнения имеет правильную форму, ровные и четкие кон­туры, при наличии ножки смещается. Складки слизистой оболочки огибают полип, не прерываясь. Эластичность стенок сохранена, поэтому на уровне полипа развивается веретенообразное расши­рение просвета . Поверхность дефекта чаще бесструктурная, иногда могут отмечаться помарки бария, ука­зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать.

Папилломы встречаются относительно редко, могут быть одиночными или множественными, чаще располагаются в верхних сегментах пищевода (1 — 3), морфологически имеют неровную, сосочковую поверхность. Рентегенологическая картина характеризуется наличием дефекта наполнения с четкими контурами, неровной, бородавчатой поверхностью. Дефект наполнения отличается большими, чем при поли­пах, размерами. Папилломы пищевода часто малигнизируются.

Лейомиомы встречаются чаще других доброкачественных опу­холей, располагаются интрамурально на широком осно­вании . преимущественно в средней и нижней части пищевода. Лейомиомы кли­нически долго не проявляются, но могут изъязвляться и кровоточить. При рентгенологическом исследовании если опухоль занимает краеобразующее положение определяется дефект наполнения полуовальной формы . при центральном положении опухоли — ограниченное веретенообразное расши­рение пищевода . Контуры де­фекта наполнения четкие, но не всегда ровные, так как поверхность лейомиомы может быть крупнобугристой. На уровне расположения опухоли на фоне заднего средостения может быть видна дополнительная полуовальная или полушаровидная тень экзоэзофагеальной части лейомиомы, ко­торая находится за пределами пищевода. Про­свет пищевода над опухолью не расширен, эластичность стенок на уровне лейомиомы всегда сохранена, складки слизистой оболочки истончаются и сглаживаются, не прерываясь на границе с опу­холью.

Липомы в пищеводе встречаются относительно редко, располагаются в подслизистом или мышечном слое, могут достигать больших разме­ров и нарушать проходимость пищевода. Рентгенологически характеризуются наличием дефекта наполне­ния, форма которого меняется во время прохождения перистальтической волны. Окончательный ди­агноз может быть установлен после гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей пищевода проводится с варикозно расширенными венами, инородными телами, пузырьками воздуха, окруженными барием, и злокачественными опу­холями. Признаками возможной малигнизации доброкачественной опухоли пищево­да могут быть ее быстрое увеличение, изменение типич­ной формы, изъязвление, ригидность стенок вокруг опухоли и обрыв складок слизистой оболочки на границе с ней. Тем не менее, в большинстве случаев на основании результатов рентгенологического ис­следования нельзя дифференцировать доброкачественную опухоль от рака небольших размеров. Во всех случаях показана эзофагоскопия с биопсией.

Рак пищевода относится к достаточно часто встречающимся злокачественным новообразованиям и составляет около 3,5% среди всех злокачественных опухолей. Болеют чаще мужчины в возрастелет. Операбельность при раке пищевода составляет не более 30% из-за поздней выявляемости, при этом процент летальности при оперативных вмешательствах составляет около 15%. Могут встречаться множественные раковые поражения пищевода.

Классификация рака пищевода. По Международной классификацииTNM рак пищевода разде­ляют по анатомическим областям . 1. Шейный отдел (верхняя треть). 2. Внутригрудной отдел (средняя треть). 3. Дистальная часть (нижняя треть, включая внутрибрюшной отдел пи­щевода).

Т — первичная опухоль:Т0 — опухоль не определяется; Т1 — опухоль ограничена одной анатомической областью и не вызывает нарушения перистальтики или подвижности пищевода; Т2 — опухоль ограничена одной анатомической областью и вызывает нарушение перистальтики или подвижности пищевода; Т3 — опухоль распространена более чем на одну анатомическую область или близлежащие структуры.

N — регионарные лимфатические узлы: Для шейного отдела пищевода: N 0 — шейные лимфатические узлы не определяются; N1 — имеются увеличенные смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения; N2 — имеются увеличенные лимфатические узлы со стороны, противо­положной поражению, или с обеих сторон; N3 — имеются несмещаемые лимфатические узлы. Так как во внутригрудном и дистальном отделах пищевода невозможно опреде­лить наличие лимфатических узлов до операции, используют символ NX + или NX -.

М — метастазирование: М0 — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Морфологическая классификация рака пищевода проводится по четырем стадиям :

Стадия I — небольшая, четко отграниченная, растущая в просвет опухоль или язва пищевода, локализованная в толще сли­зистой оболочки и подслизистом слое. Проходимость пищевода на­рушена незначительно. Метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

Стадия II — опухоль или язва поражает все слои стенки пи­щевода, но не выходит за ее пределы. Одиночные регионарные метастазы.

Стадия III — обширная опухоль или язва прорастает всю стенку пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку, но не про­растает в соседние органы. Просвет пищевода резко сужен вследствие прорастания опухолью или совсем отсутствует. Имеются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV — опухоль выходит далеко за пределы органа или обусловливает прободение его в одну из соседних полостей с обра­зованием свища. Множественные метастазы в регионарных и отдаленных лимфатических узлах. Метастазы в других органах.

Гистологическая классификация включает следующие виды рака пищевода: А. Внутриэпителиальный рак и Б. Инвазивный рак: 1. Плоскоклеточный рак (слабой, умеренной и выраженной степени анаплазии). 2. Базальноклеточный рак. 3. Переходноклеточный рак. 4. Аденокарцинома (ацинарная, папиллярная, слизеобразующая, онкоцитарная) 5. Цилиндрома. 6. Мукоэпидермоидный рак. 7. Анапластический, неклассифицированный рак. В пищеводе чаще развивается плоскоклеточный рак без оро­говения, реже — с ороговением и базальноклеточный, еще реже — аденокарцинома и другие формы.

В практической работе используется более простая рентгенологическая классификация раковых опухолей пищевода, которая предусматривает эндофитные (плоскоинфильтрирующие), экзофитные (чашеподобные и полиповидные) и смешанные. Все эти формы могут быть с изъязвлением или без него. Также используется классификация Бормана . в которой выделяют четыре морфологические формы рака пищевода: — грибовидный; — язва с высокими краями; — язва без высоких краев; — подслизистый рак пищевода .

Наиболее частая локализация опухоли в пищеводе — 3, 4, 5 сегменты (70%); 6 сегмент (18%);сегменты (12%). Всегме y тах чаще наблюдается прорастание раковой опухоли из желудка. При раке верхней трети пищевода опухоль может прорастать трахею, дугу аорты, непарную вену; при раке средней трети — элементы корня легкого, особенно часто бронхи, аорту, непарную вену, межреберные сосуды, грудной лимфатический проток; при раке нижней трети — диафрагму, печень.

Метастазирование при раке пищевода наблюдается в 40 – 60% и происходит в основном по току лимфы. При раке нижней трети пищевода, как правило, возникают мета­стазы в паракардиальных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах и по ходу левой желудочной артерии, в забрюшинной клетчатке, печени. При раке верхней трети — надключичные и подключичные узлы, при раке средней трети — лимфатические узлы средостения. При раке пищевода часто наблюдается внутристеночное метастазирование опухоли . при этом существуют два самостоятельных процесса — лимфогенное метастазирование по стенке пищевода и мультицентрическое возникновение ра­ковых опухолей пищевода. Нередко у больных можно обнаружить также метастазы Вирхова.

Клинические симптомы рака пищевода в выраженных случа­ях характерны. Наиболее частым первым, но не ранним симптомом, является дисфагия . Характер дисфагии может быть различным, но у большинства больных отмечает­ся ее медленное нарастание. Вначале дисфагия имеет функциональный характер и обусловлена спазмом неизмененных стенок пищевода, в дальнейшем она носит органический характер и возникает вследствие частичного или полного закрытия просвета пищевода опухолью. Вторым по частоте симптомом рака пищевода являются боли различного характера: они могут быть кратковременными ноющими, длительными, а иногда постоянны­ми и сильными. Боли появляются в момент глотания или при прохождении пищи по пищеводу, отмечаются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в плечо или спину. У части больных наблюдаются отрыжка проглоченной пищей, слюнотечение, икота при приеме первых глотков пищи, отвращение к мясной пище. При раке верхней трети пищевода могут наблюдаться более выраженные признаки расстройства глотания — кашель, поперхивание, особенно при приеме жидкой пищи, рвота при каждом приеме пищи. В более поздних стадиях заболевания, обычно III и IV, наблюдаются уменьшение массы тела . обезвоживание, а так­же симптомы осложнений рака — кровотечение, кашель с отхаркива­нием принятой пищи, поперхивание при глотании, симптомы гнойного медиастинита и др. Рак пищевода может проявляться нетипичными симптомами и проте­кать под видом масок. В редких случаях наблюдается бессимптомное (на каком-то этапе) течение рака.

Рентгенодиагностика рака пищевода обязательно проводится в комплексе с эзофагофиброскопией с биопсией. Различают рентгенодиагно­стику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (мало­го) рака размером до 3 см. Рентгенологическая симптоматика рака пищевода включает основные и дополнительные симптомы. К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода отно­сятся: — атипичный рельеф слизистой оболочки ; — неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный) пищевода; — нарушение пе­ристальтики . Группу дополнительных непостоянных симптомов составляют: — неравномерное суже­ние просвета пищевода ; — супрастенотическое расширение ; — подрытость контуров ; — дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения.

Атипичный рельеф слизи­стой оболочки характеризует макроско­пическую поверхность раковой опухоли, поэтому характерен для экзофитного бугристого рака и может не наблюдаться при плоскоинфильтрирующем раке. В месте поражения рельеф слизистой оболочки пище­вода теряет нормальную продольную складча­тость, складки могут полностью отсутствовать («голое плато» ) либо замещаться округлыми возвышениями с углублениями между ними из-за неравномерной бугристости поверхности опухоли (атипичный, или «злокачественный» рельеф ). На границе со здо­ровой слизистой оболочкой (у верхнего и нижнего краев опухоли) определяется разрушение (обрыв) складок в виде ступень­ки или клюва. Выше сужения сегмент пищевода расширя­ется, но не так значительно, как при рубцовых стенозах и ахалазии.

Краевой, центральный или циркулярный дефект наполнения наблюдается, в основном, при экзофитном раке пищевода. Форма дефекта зависит от макроскопической поверхности опухоли. Как правило, для рака характерны бугристые неровные, зазубренные очертания дефекта наполнения, хотя при чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Симптом краевого дефекта практически не встречается при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симп­том дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пище­вода.

Сужение просвета пищевода при раке харак­теризуется асимметричностью формы, неровностью («изъеденность») конту­ров. В ряде случаев (при скирре ) сужение может быть достаточно симметричным, а контуры его — относительно ров­ными. Этот концентрический тип сужения при небольшой его протяженности обычно обусловлен подслизистым раком или присо­единившимся к опухолевому процессу спазмом. При наличии спазма на серии прицельных снимков в зоне пораже­ния определяется чередование плавного контура с подрытым. Для устранения спазма во время исследования применяются релаксанты.

Пораженный злокачественной опухолью участок пищевода не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму во время проведения различных функциональных проб, а также при более массивном за­полнении взвесью бария, изменении положения больного и других воздействиях. Граница между пораженной (ригидной) и здоровой или расширенной частью пищевода при этом имеет ступенчатый вид (подрытость контуров) .

Опухоли пищевода часто изъязвляются . при этом величина язвенного кратера и его форма варьируют в зависимости от размеров и характера изъязвле­ния опухоли. Язвенные ниши при раке имеют ряд особенностей: продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление распо­лагается ближе к нижнему краю опухоли, имеет неправильной фор­мы бухтообразные очертания, обычно не выводится за пределы кон­тура пищевода. Инфильтративный опухолевый вал вокруг ниши массивный, вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фе­стончатые, «размытые» края. Сравнительно редко (при блюдцеобразном раке) ниша располагается почти в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Однако и в этих случа­ях она отличается от пептической язвы небольшой глубиной, неров­ной поверхностью дна кратера и более массивным инфильтративным (опухолевым) валом у основания.

Эндофитный рак пищевода

Эндофитный (диффузный, плоскоинфильтрирующий) рак морфологически представляет собой плоскую опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающуюся в просвет пищевода. Эндофитный рак в основном инфильтрирует стенку пищевода по протяжению, что сравнительно рано приводит к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая картина эндофитного рака характеризуется значительной изменчивостью в процессе исследования у одно­го и того же больного в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перисталь­тической волны.

Рентгенологическая симптоматика эндофитного плоскоинфильтрирующего рака включает характерные симптомы: — ригидность в месте поражения . — нарушение перистальтики пораженной опу­холью стенки, — наличие стойкого сужения просвета пищевода . При эндофитном раке никогда не выявляется центральный дефект наполнения и симптом обтекания, в большинстве случаев отсутствует также краевой дефект наполнения.

Как правило, больных направляют на рентгенологическое исследова­ние, когда уже выявляется цирку­лярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода . Контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соедини­тельной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность сужения при раке не превышаетсм. У пожилых больных патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пище­вода. В диагностике рака пищевода существенное значение имеет изучение состояния пневморельефа слизистой оболочки . При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования. Чаще при эндофитном раке соответственно сужению про­света в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости — «голое плато», по аналогии с подобны­ми изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхно­сти невозможно.

Выпадение перистальтики на уровне поражения имеет диагностическое значение при развитых формах рака, так как на ранних стадиях ригидность стенки не выявляется до тех пор, пока раковая инфиль­трация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки. Поэтому основное значение для выявления ригидности стенки на небольшом протяжении имеет серийное многопроекционное исследование. При расположении опухоли вблизи пищеводно-желудочного перехода наблюдается его непрохо­димость или, наоборот, зияние и отсутствие «игры» кардии. Иногда пищевод не только суживается, но и укорачивается, что сопровож­дается перемещением кардии в грудную полость. В таких случаях опухоли очень трудно дифференцировать от пептического рефлюкс-эзофагита.

Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пи­щевода, которая часто сопровождается развитием выраженного супрастенотического расширения. Чем дистальнее в пищеводе ло­кализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расши­рение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как при рубцовых стенозах. В месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенькаподрытость контура . которая имеет наиболее важное диагностическое значение при эндофитной фор­ме рака и не встречается при нераковых заболеваниях.

Переход суженного участка в расширенный или неиз­мененный может возникать плавно за счет присоединившегося спазма, в связи с чем возникают значительные трудности в диагностике. В подобной ситуации особое значение имеет серийная съемка, при которой можно выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. В процессе исследо­вания у каждого больного контуры изменяютсяраза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стен­ках пищевода. Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области суже­ния, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расши­рение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.

Экзофитный узловатый рак

Экзофитный рак имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли и различимые макроскопические границы ее роста. Основным рентгенологиче­ским признаком экзофитно растущего рака пищевода является дефект наполнения не­правильной формы с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки. Как и при эндофитном раке, для экзофитной опухоли также характерен атипичный рельеф слизистой оболочки . лучше выявляемый в условиях пневморельефа.

Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вда­ется в просвет пищевода и у большинства больных имеет неров­ные, неправильно зазубренные контуры, что также является ото­бражением бугристой поверхности опухоли. Аперистальтическую зону при экзофитном раке пищевода выявить значительно труд­нее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, поэтому ригидный участок стенки пе­рекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки.

Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке яв­ляется отображением макроскопической поверхности раковой опу­холи: чем более бугристая поверхность опухоли, тем больше выражен атипизм внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее про­хождения.

Просвет пи­щевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и пе­ристальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный, по типу “козырька фуражки” . Другие характерные симптомы злокачественной опухоли при экзофитном узловатом раке по сравне­нию с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищево­да развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не суже­ние пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет сохраненной эластичности остальных стенок. Этот симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опу­холях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. В большинстве случаев на границе дефекта наполнения и неизмененной стенки пищевода опре­деляется подрытый контур . указываю­щий на макроскопическую границу опу­холи.

По мере роста и достижения опухолью больших размеров к экзофитному характеру роста присоединяется инфильтративный рост . что проявляется рентгенологическими симптомами, характерными для плоскоинфильтрирующего рака. На каком-либо из этапов роста экзофитного рака в опухоли мо­жет возникнуть распад . При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологиче­ская тень . обусловленная внепищеводной частью опухоли.

Чашеподобный рак является разновидностью экзофитного рака. Ана­томически опухоль представляет собой замкнутый вал округлой или овальной формы с кратером распада в центре. Вал опухоли сохраняется определенное время и имеет гладкую поверхность. Чашеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологиче­скую картину. В зависимости от расположения опухоли на стен­ках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект на­полнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа имеет овальную или полуовальную форму, с четкими и ровными контурами и располагается параллельно продольной оси пищево­да.

Характерной особенностью чашеподобной карциномы является центральный распад — депо бариевой взвеси различной величины и формы, вытянутое вдоль оси пищевода. По краям возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой обо­лочкой образуется резкая граница . здесь же у основания опухоли задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обру­ча . У верхней границы опухоли определяется обрыв складок . При больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или до­полнительной тени бесструктурная. Когда вал разрушается . дефект наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча местами прерываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко зашедших стадиях развития чашеподобную карциному с разру­шенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узлова­того рака с распадом.

Полиповидный рак является более редкой разновидностью экзофитного рака, и характеризуется наличием дефекта наполнения или дефекта в условиях пневморельефа овальной или полу­овальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповидном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурная. При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки об­рываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при других, отсутствует симптом ригидности стенки . за счет того, что непораженные участки стенки пищевода веретенообразно раздвинуты опухолью.

При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров неза­висимо от его макро- и микроскопической структуры наблюдается нарушение функции сфинктеров . При высокорасположенных опухолях, по­мимо симптомов, характерных для любой фор­мы рака, нарушается функция глотки . При этом выявляется асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевид­ных карманов . длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, отмечаются маятникообразные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание кон­трастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, распо­ложенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии, возникает непроходимость или зияние кардии . Ввиду отсутствия серозной оболочки рак может сравнительно лег­ко распространяться на соседние органы средостения (трахея, брон­хи, аорта, непарная вена и др.), что сопровождается фиксацией пи­щевода . Наличие смещаемости пищевода во время глотания, при перемене положения тела больного и при дыхании позволяет исклю­чить это осложнение. В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться образованием свищей со средостением, трахеей, бронхами, легкими и другими органами.

Для оценки протяженности патологического процесса, глубины инфильтрации стенок пищевода, степени распростране­ния опухоли за пределы органа, наличия метастазов в лимфатические узлы средостения используют КТ. КТ позволяет оценить локальную резектабельность рака, выявить инвазию трахеи и главных бронхов.

Малый (начальный) рак пищевода

Малым (начальным) раком пищевода условно считают раковое поражение протя­женностью до 3 см . при этом опухолевая инфильтрация рас­пространяется обычно в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. Наиболее частой макроскопической формой малого рака является первичный эрозивно-язвенный рак . затем следуют инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный или полиповидный рак. Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течениемесяцев за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме грубой и твердой пищи, у отдельных больных определя­ются симптомы желудочного дискомфорта. Диагностика малого рака представляет определенные сложности, у каждого пятого больного раком пищевода при первом рентгенологическом исследовании, выполнен­ном при появлении дисфагии, опухоль не выявляют.

Основная задача рентгенологического исследования при подозрении на малый (начальный) рак пищевода — тща­тельное изучение слизистой оболочки в условиях пневморельефа с помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­ложениях больного. Наиболее выгодным поло­жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок.

Эрозивно-язвенная форма малого (начального) рака пищевода характеризуется наличием депо бариевой взвеси небольших размеров в виде пятна или плос­кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки. Депо вытяну­то своим длинником вдоль продольной оси пищевода, сопровождается конвергенцией складок слизистой оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­жено небольшим просветлением — валом . нередко асимметричным и в значительной степени обусловленным реактивными измене­ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый рак особое значение имеет изучение функционального со­стояния пищевода . в первую очередь эластичности стенок в зоне расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и инвазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода не изменена. После спадения стенок пищевода депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­док могут исчезать. Контуры пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­рушено.

Необходимо учитывать, что депо бариевой взвеси может быть обусловлено задержкой взвеси на комке слизи . и только при повторении этот симптом имеет диагностическое значение. Подобная рентгенологическая картина встречается и при западении центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией.

Инфильтративная форма малого рака характеризуется разрастанием раковой ткани более или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей здоровой слизистой оболочки. Эта форма вызывает еще большие трудности в диагностике, поэтому основную роль в выявле­нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгенотелевидения в фазе пневморельефа. Диагностика часто усложня­ется наличием эзофагита, который, возможно, и является почвой для развития опухоли. Рентгенологическая картина характеризуется ограниченными изменениями складок слизистой оболочки, которые трудно отличить от патологической перестройки слизистой оболочки при эзофагите. Заподозрить инфильтративный рак можно только при выявлении на одном и том же участке пищевода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над другой . отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­ле прохождения перистальтической волны.

Бляшковидная форма малого рака встречается более редко. При рентгеноло­гическом исследовании он проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения из-за малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­ложения опухоли сохранена перистальтика. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления. Эта картина не отли­чается от картины полиповидного рака и доброкачественной опухоли.

В целом, при рентгенологическом иссле­довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во­проса о характере изменений должна быть произведена эзофагофиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис­следованием материала, полученного при биопсии.

Метастатический рак пищевода

Метастатические раковые опухоли пищевода наблюдаются при распространенных раковых поражениях верхнего отдела желуд­ка, поджелудочной железы, предстательной железы и некоторых дру­гих органов. Возможно и внутристеночное распространение (лимфогенное местное метастазирование) процесса при раке самого пище­вода, а также мультицентрическое возникновение в нем первичных очагов злокаче­ственного роста единого генеза. Клинически метастазы проявляются так же, как и первичные ра­ковые опухоли. Рентгенологическая картина может соответствовать картине экзофитно растущего рака, а при внутристеночной локализа­ции метастаза — картине скирра. Диагностика облегчается при на­личии достоверно установленной первичной опухоли и множествен­ных метастазов в другие органы. Нередко уточненная диагностика возможна лишь после гистологического исследования опухоли.

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы пищевода, составляют 0,04% всех опу­холей. Саркомы развиваются в основном у пожилых людей, чаще у мужчин и значительно реже у женщин. По гистологическому строению в пи­щеводе встречаются: — саркомы из соединительной ткани (фибросаркома, липосаркома, хондросаркома, миксосаркома, остеосаркома); саркомы из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома); саркомы из сосудистой ткани (ангиосаркома, гемангиоэндотелиома, лимфангиоэндотелиома, саркома Капоши); саркомы из нервной ткани (нейробластома, злокачественная невринома); опухоли из пигментной ткани (злокачественная меланома); смешанные опухоли ; ретикулезы (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз, макрофолликулярная лимфобластома, грибовидный микоз); дисэмбриоплазии (злокачественная тератома).

В целом, саркомы пищевода делят на полиповидные и диффузные инфильтрирующие . Чаще встречаются лейомиосаркомы . реже — рабдомиосаркомы верхней трети пищевода. Гистологически более часто встречаются веретенообразноклеточные и круглоклеточные саркомы, реже полиморфно- и круглоклеточные. Также различают эндофитную, экзофитную и смешанные формы роста сарком.

Рентгенологические симптомы саркомы пищевода часто неспецифичны. Так же как и при доброкачественных неэпителиальных опухолях, может наблюдаться деформация пищевода в виде ве­ретенообразного расширения в зоне поражения. Бо­лее характерными симптомами саркоматозного поражения пище­вода являются множественность узлов в просвете пищевода . рас­положенных на некотором расстоянии друг от друга, и сохранен­ная перистальтика на этапе отсутствия инвазии в мышечный слой.

Саркоматозный характер поражения позволяет предположить на­личие изменчивости рентгенологической картины в про­цессе исследования вследствие неполного нарушения эластичности стенок, несмотря на большую величину опухоли, отсутствие или не­большая выраженность супрастенотического расширения, а также наличие глубоких изъязвлений с валикообразными краями. Иногда саркома образует дефект наполнения округлой формы с четкими контурами, сходный с доброкачественными опухолями пищевода.

Поражение пищевода при злокачественных заболеваниях лимфоидной ткани наблюдается достаточно редко, обычно при генерализации процесса. Процесс начинается в лимфатических узлах средостения, прорастает стенку пищевода либо переходит на нее лимфогематогенным путем. Также может наблюдаться первичное (изолированное) пораже­ние пищевода, которое чаще рассматри­вается как первое (раннее) проявление системного заболе­вания. Макроскопические про­явления злокачественных лимфом пищеварительного тракта отличаются большим многооб­разием. В практической же ра­боте обычно выделяют три формы: инфильтративную . узловатую . или опухолевидную, и смешанную .

Злокачественные лимфомы пищевода достаточно дифференцировать от ракового поражения. При лимфогранулематозе, ретикуло- и лимфосаркоме пищевода отмечаются более значительное, чем при раке, и симметричное расширение срединной тени за счет увеличенных лимфатических узлов средостения, большая протяжен­ность поражения и отсутствие значительного сужения пищевода, а также наличие больших и глубоких изъязвлений, приводящих к раз­витию перфораций и свищей.

Несмотря на значительную протяжен­ность поражения, эластичность стенок и перистальтика при злокаче­ственных лимфомах сохраняются, а выраженное супрастенотическое расширение пищевода отсутствует. Рентгенологическая картина в процессе исследования меняется. Аналогичные изменения могут выявляться одновременно и в других отделах желудочно-кишечного тракта, а также в лимфатических узлах средостения или других областей. При отсутствии противопоказаний окончательный диагноз ставится после гистологического исследования материала, полученного во время эзофагоскопии. Если же процесс с увеличен­ных медиастинальных лимфатических узлов на пищевод не перехо­дит, то при рентгенологическом исследовании определяются смеще­ние и сужение просвета органа на ограниченном участке, соответст­вующем параэзофагеальному компоненту, без нарушения эластично­сти, перистальтики и рельефа слизистой оболочки.

Вс, 20/05/:48

Источник: http://radiomed.ru/publications/osnovy-zhktr-opukholi-pishchevoda